U kunt met dit formulier een klacht of een melding van discriminatie indienen. Als u dit anoniem wilt doen of als u niet wilt dat uw klacht in behandeling wordt genomen, vul dan geen naam en geen contactgegevens in. Dan wordt uw melding alleen geregistreerd. Daarmee helpt u ook andere slachtoffers van discriminatie. Het heeft dus altijd zin om uw klacht te melden!

U wordt verzocht de velden "woonplaats" en "melding of klacht" in ieder geval in te vullen zodat wij een goede registratie kunnen maken.

NOTA BENE:

Een meegestuurd bestand (attached file) moet voldoen aan het volgende:

* plaatjes of fotos max 400 pixels breed en 300 pixels hoog

* bestanden mogen niet groter zijn dan 300 Kilobytes 

Man of vrouw:
Naam:
Straat en postcode:
Woonplaats: *
Email:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Melding / Klacht: *
Hoe bent u bij ons terecht gekomen:
Opmerkingen:
Attach File
* = required field

ArtForms 2.0 b54a by MamboArt

• BEHEER